＜厚生労働省通知＞

１．経緯
・　平成１６年９月２９日、マルトースを含有する輸液を投与中の患者に対して当該機器・キットを使用し、その測定結果を基にインスリンが投与され低血糖を起こした副作用が２例報告されたことから、マルトースを含有する輸液等を投与中の患者には使用しない旨の使用上の注意の改訂を指示した。

２．本事業の問題点及び安全対策

平成１６年９月２９日、製造業者に対して、使用上の注意の改訂を指示したものの、医療現場における医療関係者には、適正使用情報の周知徹底が図られなかったことが問題と考えられる。
　今回は、医療現場における様々な医療関係者に対する適正使用の周知徹底と使用する機器へのシール貼付による患者個々への注意喚起など適正使用情報の十分な提供を目的とした、別添の通知(PDF:20KB)を都道府県あてに発出したので、情報提供する。
　また、同様な通知(PDF:17KB)を各病院団体及び医療関係者が所属する学会等にも通知した。（通知先は下記参照）
　なお、製造業者等には、使用上の注意の改訂と適正使用情報の速やかな提供を指示している。